失敗に向き合えるのか?-2

失敗の科学 失敗から学習する組織、学習できない組織

読み応えありました。

そこからもう一つ。

「なぜ航空業界は奇跡的に安全なのか?」
という事

航空業界の安全性について。

航空機にはすべてほぼ壊れない「ブラックボックス」を搭載している。

事故が起きればそのブラックボックスを回収し、何が発生し何が原因で起こったのかを解析する。

その解析を元に次に繋げて同様の事故が起こらないようにしてきた。

この仕組みによって航空業界は他に比べて圧倒的な安全記録を達成している。
安全の塊

2014年のジェット旅客機の事故率は100万フライトに0.23回という歴史的に低い率にとどまっている。

航空業界においては、新たな課題が毎週のように生じるため、不測の事態はいつでも起こり得るという認識がある。

だからこそ彼らは過去の失敗から学ぶ努力を欠かさないのである。

ハドソン川の奇跡
クリント・イーストウッド (監督), トム・ハンクス (出演), アーロン・エッカート (出演)

分析3

離陸直後、鳥の大群に接触し両エンジンが停止してしまう。

元の飛行場へ引き返すのか? それとも延長線上の飛行場へ向かうのか?

極限状態の中、究極の判断が機長に委ねられた。

分析2

経験豊富なベテラン機長は一か八かの賭けでマンハッタンに飛行機が堕ちた場合の惨劇も想定し、

ハドソン川への不時着水を試みる。

分析5

その結果、無事搭乗155人は助かった。

一躍、機長は英雄と讃えられる。

しかしその後、待ち受けていたのは国家安全運輸局の徹底的な事故の調査である。

分析

機長に過失がなかったのか?

不時着水の手が最善だったのか?

フライトシュミレーターで当時の状態を徹底的に洗い出す。

分析6

映画では、機長が追い詰められる場面がある。

分析4

しかし、最終的には機長の判断が「最善の選択」であったと証明される。

でもこの一連の顛末も航空業界の在り方を顕著に描いている。

ありとあらゆる展開を想定し、次に繋げる為徹底的に調査する。

それが次に活きると確信しているからに他ならない。

最後にサレンバーガー機長のコメントを。

サレンバーガー機長

我々が身に付けた全ての航空知識、全てのルール、全ての操作技術はどこかで誰かが命を落とした為に学ぶことが出来たものばかりです。

大きな犠牲を払って、文字通り「血の代償」として学んだ教訓を、我々は組織の全体の知識として、絶やすことなく次の世代に伝えていかなければなりません。

これらの教訓を忘れて一から学び直すのは、人為的に許されることではないのです。